MRI‧초음파 검사 등 급여항목‧기준 재점검
외국인 무임승차·과다 이용자 색출
[위클리서울=방석현 기자] 환자들의 의료비 부담을 줄이겠다는 취지로 문재인 정부에서 도입된 보장성 강화정책, ‘문재인 케어’가 폐기 수순을 밟고 있다. 대규모 재정이 투입됐음에도 불구하고 대학병원 쏠림 현상 등 지역과 수도권 간 의료격차는 심화됐고, 필수의료지원도 제때 이뤄지지 못했기 때문이다.
더욱이 고령화로 인해 건강보험 급여비 지출은 늘고 수입은 둔화되는 양상을 보이면서, 건강보험 재정에 적신호가 켜질 것을 우려한 윤석열 정부가 총대를 메고 ‘문재인 케어’에 대한 대대적 손질을 예고했다.
MRI‧초음파 검사 등에 대한 재점검은 물론, 해외에서 입국한 외국인들이 건강보험 급여를 악용하는 의료쇼핑 문제도 잡아낸다는 계획이다.
건강보험 지속 위해 文케어 대대적 손질
8일 보건복지부는 서울 중구 프레지던트호텔에서 ‘건강보험 지속가능성 제고 및 필수의료 지원 대책’에 대한 공청회를 개최했다. 복지부는 지난 8월 건보 재정 개혁 추진단과 필수의료 확충 추진단을 발족해 관련 대책을 준비해왔는데 이날 공청회에서 구체적 설명이 이어졌다.
현재 건강보험 재정은 2021년 말 기준 누적 준비금이 20조2000억 원으로 안정적 상태를 유지하고 있지만, 고령화 등의 영향으로 급여비 지출은 늘고 있는 반면 수입 증가율은 둔화되고 있다.
최근 5년(2018~2022년)간 평균 건강보험료 증가율은 2.7%로 이전 5년(2013~2017년)의 1.1%보다 2.5배로 증가하는 등 부담은 늘어났지만 대규모 재정 투입에도 수도권 대형병원 쏠림과 같은 의료전달체계 불균형은 심화됐고, 국민의 생명과 직결된 필수의료 기반은 약화됐다.
문재인 케어의 핵심 중 하나로 꼽히는 자기공명영상(MRI)‧초음파 검사 진료비는 2018년 1891억 원에서 2021년 1조8476억 원으로 10배 가까이 증가했다. 실제 현장에서는 ‘두통 때문에 병원을 찾았더니 MRI부터 찍더라’라는 이야기가 심심치 않게 나온다.
이에 윤석열 정부는 고령화와 의료수요 증가 속 건강보험의 지속가능성을 지켜가고자 재정건전성과 투명성을 높여나갈 계획이라 밝혔다. 이를 위해 △자기공명영상(MRI)‧초음파 검사 등 급여 항목과 기준에 대한 재점검 △공정한 건강보험 자격관리 △합리적 의료이용 유도 △재정누수 점검과 비급여 관리 등의 대책이 등장했다.
MRI‧초음파 검사 등 급여항목‧기준 재점검
우선 정부는 일률적 급여화로 인해, 뇌‧뇌혈관 MRI 등 일부 항목을 중심으로 의학적 필요가 불명확한 검사가 시행되는 등 과잉 의료이용이 나타나고 있는 만큼 향후 남용이 의심되는 항목은 급여기준을 명확하게 개선하겠다고 예고했다.
당초 급여화 예정이던 근골격계 초음파와 자기공명영상(MRI)은 의료적 필요도와 이용량 등을 분석해 필수 항목을 중심으로 제한적 급여화를 추진한다.
약제의 재평가와 다양한 유형의 위험분담제를 적용한 고가약 관리 강화도 추진된다. 일정기간 투약 후 효과가 없을 경우 업체가 약가의 일부분을 환급해주는 방식이나 환자 1인당 사용한도 초과시 일정 비율을 업체가 환급해주는 방법 등이 논의된다.
이른바 ‘나이롱 환자’ 문제가 있었던 요양병원 기능 재정립과 함께 성과-보상 연계 강화도 추진한다는 구상이다.
외국인 건보 무임승차, 과다 이용자 색출
그동안 숱하게 지적돼온 ‘외국인 무임승차’ 문제나 ‘과다 이용자’ 문제도 집중 점검한다.
정부는 외국인 피부양자가 입국 직후 고액진료를 받거나 타인의 건강보험 자격을 도용해 진료 받는 무임승차를 잡아내기 위해 외국인 피부양자와 장기간 해외 체류 중인 영주권자가 지역가입자로 입국한 경우, 6개월이 경과한 시점부터 건강보험을 이용할 수 있도록 했다.
아울러 요양기관의 건강보험 자격확인 의무화를 추진해 ‘자격도용’이 적발되면 부당이득 환수액을 현행 1배에서 5배로 대폭 증액하기로 했다.
또한 현행 건강보험체계에서 과다 의료이용‧공급에 대한 관리 기전 부족으로 한사람이 하루 평균 5.6개의 의료기관을 방문해 연간 2050회의 외래이용 기록을 세우는 등 과다 의료 이용자 문제를 해결하기 위해 건강보험 본인부담률을 상향하는 방안을 검토하기로 했다.
이외에도 재정 누수에 대한 점검과 비급여 관리를 강화해 신고 활성화 및 급여-비급여 모니터링 강화 등을 추진한다.
필수의료 지원 강화…수가 정상화 포함
이렇게 확보한 건강보험 재정 건전성을 기반으로 보건복지부는 ‘필수의료 지원’에 나선다. 여기에는 지역 의료기관의 역량 및 협력체계 강화와 진료 접근성 증대, 공공정책수가 도입을 통한 필수의료 적정 보상 지급 등의 내용이 담겼다.
충반한 필수의료인력 확보로 업무강도 및 처우수준 개선을 통한 근무여건 개선에 나서는 한편, 지역‧과목간 격차 완화를 위해 지방병원과 필수과목에 전공의 배치를 확대할 방침이다. 간호인력 확충 및 진료지원인력 관리‧운영 체계화도 도입된다.
조규홍 보건복지부 장관은 “건강보험의 재정건전성과 투명성을 높이고, 지출개혁으로 절감된 재원은 필수의료와 같이 꼭 필요한 곳에 제대로 투자하겠다”라고 강조했다.
보건복지부 관계자 역시 “기존에 받던 서비스는 지속적으로 받도록 하되 불필요한 검사나 필요치 않은 부분을 점검하고 명확한 급여기준을 제시해 보험재정 남용이 없도록 하자는 취지”라며 보장성 강화 후퇴는 없다는 입장이다.