보험사들, 의료자문 남발로 보험금 삭감·지급거부해 
보험사들, 의료자문 남발로 보험금 삭감·지급거부해 
  • 우정호 기자
  • 승인 2020.08.11 14:20
  • 댓글 0
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금융소비자연맹, 2019년 하반기 보험사 의료자문 결과자료 분석 결과
의료자문 후 보험금 지급거부 및 삭감 건수, 생보 10건 중 6건, 손보 10건 중 3건 
의료자문 남발로 자문건수 대비 생보 80.2%, 손보 135.3% 민원 발생
서울 여의도 한화생명보험 본사 ⓒ위클리서울/ 우정호 기자
서울 여의도 한화생명보험 본사 ⓒ위클리서울/ 우정호 기자

[위클리서울=우정호 기자] # 강원도 원주에 거주하는 A씨는 다발성관절염(족관절, 견관절, 슬관절)과 감기몸살, 단순포진, 경추근막통으로 2014년 8월 5일부터 22일까지 17일간, 다른 병원으로 옮겨 10월 7일까지 총 65일간 입원했다. A씨는 삼성생명에 65일 치 530만 원의 입원비를 청구했으나, 삼성생명 측은 자사 자문의사가 그렇게 ‘장기간 하지 않아도 된다’고 소견을 밝혔다며 60%인 315만 원만 삭감지급했다. 

소비자가 보험금 청구 시 보험사가 의료자문 실시 후 보험금을 지급하지 않거나 삭감하여 지급하는 사례가 발생하고 있는 것으로 나타났다.

금융소비자연맹(이하 ‘금소연’, 회장 조연행)이 2019년 하반기 보험사 의료자문 실시 결과 자료를 분석한 결과, 소비자가 보험금 청구 시 보험사가 의료자문 실시 후 보험금을 지급하지 않거나 삭감하여 지급하는 경우는 40%에 육박하는 것으로 나타났다. 

아울러 생명보험사는 10건 중 6건을 부지급 또는 삭감지급하고, 손해보험사는 10건 중 3건을 부지급 또는 삭감지급하는 것으로 조사됐다. 

이러한 보험사의 의료자문 남발은 보험금 지급 관련 민원의 주원인으로 밝혀졌다. 보험사들은 지난 2019년 하반기 6개월 동안 소비자들이 보험금을 청구했을 때, 자사 자문의사에게 37,377건의 의료자문을 의뢰해 14,261건(38.5%)을 보험금을 안 주거나 삭감지급하는 것으로 조사됐다.

ⓒ위클리서울/ 금융소비자연맹
ⓒ위클리서울/ 금융소비자연맹

의료자문을 통한 보험금 부지급 및 삭감지급률은 생명보험사가 더 심하다. 생보사들은 의료자문 건수의 절반 이상인 55.4%를 지급거부 또는 삭감지급해 소비자 민원의 원인이 되고 있다.

의료자문을 통한 보험금 부지급률이 높은 생보사는 최근 매각대상으로 나온 라이나생명(77.6%)이 가장 높았고, 그다음에는 한화생명(77.0%)이 높았다. 의료자문을 통한 보험금 부지급 또는 삭감건수 대비 지급 관련 민원발생률은 최근 매각된 푸르덴셜이 280.0%로 가장 높았고, 미래에셋이 168.9%로 2위로 높았다.

보험금 청구 시 의료자문 의뢰건수는 손해보험사가 생명보험사보다 2배 이상(손보사 회사당 6개월 평균 1,898건, 생보사 938건) 많다. 한화손보가 의료자문을 통한 보험금 부지급률이 63.1%로 가장 높고, AIG손보, NH농협손보 순으로 높았다. 지급 관련 민원발생률이 가장 높은 손보사는 AIG손보로 2,000%에 육박하고, 현대해상이 1,000%를 넘고 있다. 

생명보험사의 의료자문 건수가 가장 많은 회사는 삼성생명으로 4,000건, 2위는 한화로 2,002건, 3위는 교보로 1,297건이었으며, 이들 3개 회사가 생보사 전체 10,797건의 67.6%를 차지하고 있다. 

손해보험사 의료자문 건수가 가장 많은 회사는 삼성화재로 8,000건, 2위는 KB손보로 3,568건, 3위는 한화손보로 2,894건이었다. 보험사 의료자문을 통한 보험금 지급거부나 삭감지급한 건수 14,261건은 소비자의 보험금 지급 관련 민원으로 이어져, 16,003건의 민원이 발생하였다.

금융소비자연맹 배홍 보험국장은 “보험사가 불법적인 의료자문을 통해 보험금 지급을 거부하거나 삭감지급하는 것은 불법”이라며 “소비자의 신뢰를 저하시키고 보험산업 불신의 원인이 되기 때문에 즉시 중단해야 할 것”이라고 밝혔다.


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